破产债权申报书
申请人：
地址：
法定代表人：
被申报人： （写明破产企业名称）
申报债权数额：人民币 元
申报的事实与理由：
（写明债权形成基本情况，包括债权人、债务人、保证人、连带权利人、连带义务人等的具体情况以及债权的发生、变更、担保及保证、转移、履行、抵消、清偿或部分清偿、诉讼、仲裁、调解、保全、执行的时间和发生数额等全部情况）
特此申报。
此致
人民法院
申报人：
年 月 日
